第13号様式(第12条関係)

老人ホーム廃止(休止・入所定員変更)認可申請書

番　　　　　号
年　　月　　日
京都府知事　　　　様
社会福祉法人の理事長　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付け　第　　号で設置認可の老人ホームを下記のとおり	廃止
休止
定員変更	
したいので、老人福祉法施行規則第5条の規定により申請します。

記

1　施設の種別

2　施設の名称及び所在地

3　廃止、休止又は入所定員の減少若しくは増加の理由

4　廃止、休止又は入所定員の減少若しくは増加の予定年月日(休止しようとする場合にあっては、休止の予定期間)

5　現に入所している者に対する措置