第3号の2様式(第7条関係)
整備基準への適合が困難な特定まちづくり施設に関する協議書
年　　月　　日　
　京都府知事　　　　様

協議者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	
電話番号　　　　　　　　　　　　　
　京都府福祉のまちづくり条例第18条の第1項ただし書の規定の適用を受けたいので、同条例第19条第1項(第2項)の規定により、次のとおり協議します。
1	代理者	住所(事務所の所在地)
事務所の名称
氏名　　　　　　　　　　電話番号	
2	設計者	住所(事務所の所在地)
事務所の名称
氏名　　　　　　　　　　電話番号	
3	施設の所在地	　	
4	工事種別	新築　増築　改築　用途変更　大規模の修繕・模様替	
5	整備基準への適合が困難な項目	整備基準への適合が困難な理由等	安全かつ円滑に利用するための配慮事項	
	　	　	　	

※受付年月日・番号	※協議成立年月日	※	
　	　		
注　1　5の欄については、整備基準への適合が困難な項目について、整備基準への適合が困難な理由等を明確に記入するとともに、利用者が安全かつ円滑に利用するために事業者が配慮して実施する対応等の内容を具体的に記入し、必要に応じて図面等の図書を添付してください。
　　2　記入欄が不足するときは、別紙に記入してください。
　　3　※印欄には、記入しないでください。

別紙
整備基準への適合が困難な項目	整備基準への適合が困難な理由等	安全かつ円滑に利用するための配慮事項