第16号様式(第15条関係)

軽費老人ホーム設置届出書

番　　　　　号　　
年　　月　　日　　

京都府知事　　　　様

市町村長　　　　　　　　　　　　　
社会福祉法人の理事長　　　　　　　　　　　　　

　軽費老人ホームを下記のとおり設置したいので、社会福祉法第62条第1項の規定により届け出ます。

記

1　施設の名称、種類及び所在地

2　設置者の氏名又は名称、住所、経歴及び資産状況

3　条例、定款その他の基本約款

4　建物その他の設備の規模及び構造

5　事業開始の予定年月日

6　施設の管理者及び実務を担当する幹部職員の氏名及び経歴

7　福祉サービスを必要とする者等に対する処遇の方法