第17号様式(第15条関係)

軽費老人ホーム設置許可申請書

年　　月　　日　　

京都府知事　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　軽費老人ホームを下記のとおり設置したいので、社会福祉法第62条第2項の規定により申請します。

記

1　施設の名称、種類及び所在地

2　設置者の氏名又は名称、住所、経歴及び資産状況

3　条例、定款その他の基本約款

4　建物その他の設備の規模及び構造

5　事業開始の予定年月日

6　施設の管理者及び実務を担当する幹部職員の氏名及び経歴

7　福祉サービスを必要とする者に対する処遇の方法

8　事業を経営するための財源の調達及びその管理の方法

9　施設の管理者の資産状況

10　建物その他の設備の使用の権限

11　経理の方針

12　事業の経営者又は施設の管理者に事故あるときの処置方法