第19号様式(第16条関係)

軽費老人ホーム事業変更許可申請書

番　　　　　号　　
年　　月　　日　　

京都府知事　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　軽費老人ホームについて下記のとおり事業内容を変更したいので、社会福祉法第63条第2項の規定により申請します。

記

1　施設の名称、種類及び所在地

2　設置許可の年月日及び番号

3　変更事項

4　変更内容

(1)　変更前

(2)　変更後

5　変更理由

6　変更予定年月日