第20号様式(第17条関係)

軽費老人ホーム廃止届出書

番　　　　　号　　
年　　月　　日　　

京都府知事　　　　様

市町村長　　　　　　　　　　　　　
社会福祉法人の理事長　　　　　　　　　　　　　
設置認可申請者　　　　　　　　　　　　　

　軽費老人ホームについて下記のとおり廃止したいので、社会福祉法第64条の規定により届け出ます。

記

1　施設の名称、種類及び所在地

2　設置年月日

3　廃止の理由

4　現に入所している者に対する措置

5　廃止予定年月日