第21号様式(第18条関係)

老人福祉センター事業開始届出書

番　　　　　号　　
年　　月　　日　　

京都府知事　　　　様

市町村長　　　　　　　　　　　　　　
社会福祉法人の理事長　　　　　　　　　　　　　　
その他の者　　　　　　　　　　　　　　

住所(主たる事務所の所在地)　　　　　　　　　
氏名(経営者の名称)　　　　　　　　　　　　　

　老人福祉センターについて下記のとおり設置し、事業を開始しましたので、社会福祉法第69条第1項の規定により届け出ます。

記

1　施設の名称及び所在地

2　事業の種類及び内容

3　条例、定款その他の基本約款

4　事業開始年月日