第24号様式(第21条関係)

年度老人保護特別措置費府負担金交付申請書

番　　　　　号
年　　月　　日

京都府知事　　　　様

市町村長　　　　　　　　　　　

年度において本市(町村)が支弁する老人福祉法第5条の4第1項に規定する措置に要する費用に対する同法第24条第1項第2号の規定による府負担金として、下記の金額を交付されるよう関係書類を添えて申請します。

記

申請額　　金　　　　　　　　　　円

(添付書類)

1　老人保護特別措置費府負担金所要額調書(別紙1のとおり)

2　老人保護特別措置費府負担金所要額明細書(別紙2及び別紙3のとおり)

3　歳入歳出予算書(又は見込書)抄本

4　措置経過報告書(新規該当者のある場合)
別紙1
年度老人保護特別措置費府負担金所要額調書

市町村名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(単位：円)
養護老人ホーム	支出見込(済)額	費用徴収等の収入額

B	差引額
(A－B)

C	府負担金基本額

D	府負担金所要額

(D×1/2)
(町村は、1/4)
E	
	生活費	事務費	計
A					
	　	　	　	　	　	　	　	
特別養護老人ホーム	措置に要する費用	施設サービス費の利用者負担額及び食事の標準負担額

A	本人徴収額

B	差引額
(A－B)

C	府負担金基本額

D	府負担金所要額
(D×1/2)
(町村は、1/4)
E	
	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	

別紙2
年度老人保護特別措置費府負担金所要額明細書(養護老人ホーム)
市町村名　　　　　　　　　　　

氏名	　	　	　	　	
措置施設名	　	　	　	　	
措置期間	　	　	　	　	
措置期間中入院期間	　	　	　	　	
生活費	一般生活費	　	　	　	　	
	一般生活費　冬期加算	　	　	　	　	
	入院患者日用品費	　	　	　	　	
	入院患者日用品費　冬期加算	　	　	　	　	
	期末加算	　	　	　	　	
	被服費加算	　	　	　	　	
	病弱者加算	　	　	　	　	
	介護保険料加算	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	
事務費	　	　	　	　	
措置費合計	　	　	　	　	
費用徴収等の収入	　	　	　	　	
備考	　	　	　	　	

別紙3
年度老人保護特別措置費府負担金所要額明細書(特別養護老人ホーム)
市町村名　　　　　　　　　　　
氏名	　	　	　	　	
措置施設名	　	　	　	　	
措置期間	　	　	　	　	
措置に要する費用	施設サービス費	　	　	　	　	
	食事サービス費	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	
施設サービス費の利用者負担額及び食事の標準負担額	　	　	　	　	
本人徴収額	　	　	　	　	
備考	　	　	　	　	
注　本人徴収額欄には、高額介護サービス費の支給要件に該当する場合は、利用者負担額から当該支給額を控除した額を記入してください。