第27号様式(第23条関係)

有料老人ホーム事業変更届出書

年　　月　　日
京都府知事　　　　様

設置者住所(又は所在地)
氏名(又は名称)　　　　　　　　　　　
(代表者)

有料老人ホームについて下記のとおり変更しましたので、老人福祉法第29条第2項の規定により届け出ます。

記

1　施設の名称及び所在地

2　設置年月日

3　変更事項

4　変更内容

(1)　変更前

(2)　変更後

5　変更理由

6　変更年月日