第28号様式(第23条関係)
有料老人ホーム廃止(休止)届出書
年　　月　　日
京都府知事　　　　様
設置者　住所(又は所在地)
氏名(又は名称)　　　　　　　　　　　
(代表者)
有料老人ホームを下記のとおり	廃止	しますので、老人福祉法第29条第3項の規定	
	休止		
により届け出ます。

記

　1　施設の名称及び所在地

　2　設置年月日

　3　廃止又は休止の理由

　4　現に入所している者に対する措置

　5　廃止年月日又は休止する期間