別記様式(第2条関係)
年　　月　　日　　
　　京都府知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

使用料(手数料)減免申請書

　次のとおり使用料(手数料)の減免を申請します。

申請理由	　	
減免を希望する使用料(手数料)の内容	　	
使用料(手数料)の額	円　	
減免決定額	※　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　1　申請理由は、具体的に記入してください。
　2　※印の欄には、記入しないでください。

　経済的理由により減免を申請する場合は、次の欄にも記入してください。
世帯構成員	続柄	氏名	月割収入額	備考	
	　	　	円	　	
その他参考事項	　	
　必要に応じ、他の書類の提出をお願いすることがあります。