第28号様式　小切手事故届
小切手事故届
年　　　月　　　日　　
　京都府会計管理者　様
(小切手所持人)氏名　　
小切手紛失届
　　私所持の下記小切手を、　　年　　月　　日紛失しましたので、小切手の支払停止の手続きをしていただくようお願いいたします。
記	
　1　金額
　2　小切手振出日
　3　小切手番号	受付日付印	
	　	
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　京都府指定金融機関　様
京都府会計管理者　氏名　印　　
小切手事故届
　　私振出しの下記小切手を、所持人から紛失した旨届出がありましたので、私から届け出るまで支払を拒絶してくださるよう届け出ます。
記	
　1　金額
　2　振出日
　3　小切手番号
　4　所持人	　	
	銀行受付日付印	
	　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4(縦長)とする。