別記第1号様式(第4条関係)

年　　月　　日
京都府知事　　　　様
(加入等申込者)
氏　名　　　　　　　　　　　
京都府心身障害者扶養共済制度加入等申込書
京都府心身障害者扶養共済条例に基づき、京都府心身障害者扶養共済制度に加入等をしたいので申し込みます。
口数追加	する・しない	　京都府から受領した重要事項説明書の内容を確認し、加入等申込者である私を被保険者として府が独立行政法人福祉医療機構と生命保険契約を締結することについて同意します。
　また、この共済制度の内容が自らの加入目的に合致していることも確認しました。	確認欄	
現在共済制度に加入の有無	有(加入番号　　　　)・無		　	

加入等申込者	ふりがな	　	男・女	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　				
	住所	　	
	心身障害者
との続柄	　	心身障害者との
同居又は別居の別	同　・　別	
心身障害者	ふりがな	　	男・女	生年月日	　　　年　　　月　　　日	
	氏名	　				
	住所	(入所施設名　　　　　　)	加入等申込者との続柄	　	
心身障害者の世帯状況	氏名	心身障害者
との続柄	生年月日	同居又は
別居の別	
	　	　	・・	同・別	
	　	　	・・	同・別	
	　	　	・・	同・別	
	　	　	・・	同・別	
	　	　	・・	同・別	
理由	(加入申込者が心身障害者の父母及び配偶者以外の場合は、その理由を記入してください。)

	従前の地方
公共団体名	加入番号	加入年月日(口数追加)	
他制度からの転入者記載欄	　	　	年　月　日(　年　月　日)	
	　	　	年　月　日(　年　月　日)	
注　1　この共済制度においては、加入等の承認以後に、給付金の支給を受ける心身障害者を変更することはできません。
　　2　この申込書には、次に掲げる書類を添付してください。
　　　(他制度から転入のときは(1)と(4)を、口数追加のみを申し込むときは(2)だけを添付してください。)
　　　(1)　加入申込者及びその扶養する心身障害者の住民票記載事項証明書
　　　(2)　申込者告知書
　　　(3)　心身障害者の障害証明書
　　　(4)　給付金管理者を指定する場合には、給付金管理者指定届書