第4号様式(第4条関係)
年　　月　　日
京都府知事　　　　様
(加入申込者又は加入者)
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　
給付金管理者指定届書
京都府心身障害者扶養共済条例第10条第1項の規定により、次の者を給付金管理者として指定したので届け出ます。
給付金管理者	ふりがな氏名	　	男・女	心身障害者との続柄	　	
	生年月日	年　　月　　日			
	住所	　	
	電話番号	　	
京都府心身障害者扶養共済条例第10条第1項に規定する給付金管理者となることに同意し、条例第10条第２項各号のいずれにも該当せず、次の心身障害者の給付金を管理し、よき理解者として誠意をもつて保護、養育に当たることを誓約します。
年　　月　　日
(給付金管理者)
氏　名　　　　　　　　　　　
心身障害者氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
住所