第8号様式(第7条関係)
年　　月　　日
京都府知事　　　　様
(加入者)
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　
京都府心身障害者扶養共済制度掛金減免申請書
(　　年度分)
京都府心身障害者扶養共済条例第8条の規定により、掛金の減免を受けたいので申請します。
加入番号	第号	心身障害者氏名	　	

申請の理由

該当する番号に○を付けてください。
	1　生活保護世帯
2　前年度分の市町村民税の所得割を課せられていない。	
	3　その他1及び2に準じる特別の理由	　	
注　この申請書には、申請の理由を証明する書類を添付してください。ただし、申請の理由が1又は2の場合であつて、加入者の世帯全員分の氏名及び個人番号を下欄に記載するときは、下欄の課税証明の記載及び申請の理由を証明する書類の添付を省略することができます。	
課税証明書
証明　第　　　　　　号	
氏名	前年度分の市町村民税額	摘要	
個人番号	年度	均等割	所得割		
申請人	　	円	円	生活保護該当	
　				非課税該当	
配偶者	　	　	　		
　					
扶養者	　	　	　		
　					
上記のとおり相違ないことを証明します。
年　　月　　日
市町村長　　　　　　　　　　印