第12号様式(第8条関係)
年　　月　　日
京都府知事　　　　様
(受給権者又は給付金管理者)
氏　名　　　　　　　　　　　

京都府心身障害者扶養共済制度給付金請求書

京都府心身障害者扶養共済条例第9条第1項の規定により、給付金を請求します。
加入番号	第号	口数追加の有無	有・無	
(受給権者)
心身障害者	氏名	　	男・女	生年月日	年　月　日	
	住所	　	
	障害の種類	1　知的障害
2　身体障害
3　その他	障害の程度	　	
給付金管理者	氏名	　	男・女	生年月日	年　月　日	
	住所	　	
	受給権者との続柄	　	
(加入者)
死亡・重度障害者	氏名	　	男・女	生年月日	年　月　日	
	住所	　	
	死亡、重度障害の原因となつた傷病名	　	死亡、重度障害となつた年月日	年　月　日	
注　この請求書には、次に掲げる書類を添付してください。
(1)　加入者の死亡診断書、死体検案書若しくはこれに代わるべき書類(加入した日(口数追加加入者である場合は、口数追加の日)から2年以内に死亡したときは、府の指定した死亡証明書又は死体検案書)又は障害診断書
(2)　加入者の消除された住民票の写し又は住民票記載事項証明書(加入者の氏名が知事へ届け出ている氏名と異なる場合は、除籍又は戸籍の抄本)
(3)　心身障害者の住民票記載事項証明書(心身障害者の氏名が知事へ届け出ている氏名と異なる場合は、戸籍の抄本)
(4)　給付金管理者が指定されているときは、給付金管理者の住民票記載事項証明書(給付金管理者の氏名が知事へ届け出ている氏名と異なる場合は、戸籍の抄本)
給付金の支払は、口座振替で行いますので下欄に御指定ください。
口座開設場所及び預金種別	　	口座名義	ふりがな	
	銀行	(本)支店		(氏名)	
	(金庫)				
	　			
				
	普通	第　　　　　　　　号			
	当座