第17号様式(第9条関係)
年　　月　　日
京都府知事　　　　様
(加入者)
氏名　　　　　　　　　　　

京都府心身障害者扶養共済制度弔慰金請求書
　金　　　　　　　　　円　

京都府心身障害者扶養共済条例第15条第1項の規定により、弔慰金を請求します。
加入番号	第号	口数追加の有無	有・無	
加入年月日	年　　月　　日	口数追加年月日	年　　月　　日	
加入者	氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	心身障害者との続柄	　	
心身障害者	氏名	　	男・女	死亡年月日	年　　月　　日	
	死亡の原因となつた傷病名	　	
注　この請求書には、次に掲げる書類を添付してください。
(1)　加入者の住民票記載事項証明書(加入者の氏名が知事へ届け出ている氏名と異なる場合は、戸籍の抄本)
(2)　心身障害者の削除された住民票の写し(心身障害者の氏名が知事へ届け出ている氏名と異なる場合は、除籍の抄本)

弔慰金の支払は、口座振替で行いますので下欄に御指定ください。
口座開設場所及び預金種別	　	口座名義	ふりがな	
	銀行	(本)支店		(氏名)	
	(金庫)				
	普通	第　　　　　　　　号			
	当座