第20号様式(第9条の2関係)
年　　月　　日
京都府知事　　　　様
(加入者)
氏名　　　　　　　　　　　

京都府心身障害者扶養共済制度脱退一時金請求書
　金　　　　　　　　　円　

京都府心身障害者扶養共済条例第15条の2第1項の規定により、脱退一時金を請求します。
加入番号	第号	脱退区分	1　一口目脱退
2　二口目脱退
3　1と2の同時脱退	
加入者	氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日	
	加入年月日	年　　月　　日	(口数追加)
年　　月　　日	心身障害者との続柄	　	
心身障害者	氏名	　	男・女	生　年　月　日	年　　月　　日	
脱退年月日	年　　　月　　　日	
注　この請求書には、次に掲げる書類を添付してください。
1　条例施行規則第10条による加入者脱退(減少)届書(第22号様式)
2　加入者及び心身障害者の住民票記載事項証明書(加入者及び心身障害者の氏名が知事へ届け出ている氏名と異なる場合は、戸籍の抄本)

脱退一時金の支払は、口座振替で行いますので下欄に御指定ください。
口座開設場所及び預金種別	　	口座名義	ふりがな	
	銀行	(本)支店		(氏名)	
	(金庫)				
	普通	第　　　　　　　　号			
	当座