第22号様式(第10条関係)
年　　月　　日
京都府知事　　　　様
(加入者)
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　

加入者脱退(減少)届書

京都府心身障害者扶養共済条例	第18条第1項第4号	の規定により、　　年　　月	
	第18条第2項第1号		
　	
　　日付けで
	心身障害者扶養共済制度口数	を
	脱退	しますので届け出ます。
	
			減少		
加入番号	第号	心身障害者氏名	　	

脱退(減少)の理由	
注　1　脱退(口数の減少)の日付は、この届書を提出した日の属する月の末日としてください。
2　この届書には、加入証書又は口数追加証書を添付してください。