第23号様式(第11条関係)
年　　月　　日
京都府知事　　　　様
(加入者等)
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　

氏名・住所変更届書

次のとおり氏名(住所)を変更しましたので、京都府心身障害者扶養共済条例第19条	
　	
第1項第1号	の規定により届け出ます。
	
第2項第2号		
第3項第1号		
加入番号	第号	変更した者	加入者・心身障害者給付金管理者・受給権者	氏名・住所の別	氏名

・

住所	
給付金証書番号	第号					
　	新	旧	
ふりがな

氏名	　	　	
	　	　	
住所	　	　	

氏名変更の場合、その理由	
注　1　氏名変更の場合は、該当者の戸籍の抄本を添付してください。
2　住所変更の場合は、該当者の住民票記載事項証明書を添付してください。