第24号様式(第11条関係)
年　　月　　日
京都府知事　　　　様
(加入者等)
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　

死亡・重度障害届書

次のとおり	死亡した重度障害となつた	ので、京都府心身障害者扶養共済条例第19条	
　	
第1項第2号	の規定により届け出ます。
	
第2項第1号		
第3項第2号		
加入番号	第号	死亡(重度障害)者	加入者・心身障害者給付金管理者・受給権者	死亡・重度障害の別	死亡

・

重度障害	
給付金証書番号	第号					
死亡(重度障害)者氏名	　	死亡(重度障害)年月日	年　　月　　日	

死亡(重度障害)の理由(傷病名)	
注　次に該当する場合は、該当者の消除された住民票の写し(該当者の氏名が知事へ届け出ている氏名と異なる場合は、除籍の抄本)を添付してください。
(1)　受給権者が死亡したとき。
(2)　障害者が死亡したとき(加入期間が1年未満で弔慰金の支給対象とならない場合に限る。)。