第25号様式(第11条関係)
年　　月　　日
京都府知事　　　　様
(加入者)
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　

給付金管理者変更届書

次のとおり給付金管理者を変更したので、京都府心身障害者扶養共済条例第19条第1項第3号の規定により届け出ます。
　	加入番号	第号	
給付金管理者		新	旧	
	ふりがな

氏名	　	男・女	　	男・女	
		　		　		
	生年月日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
	住所	　	　	
	電話番号	　	　	
	心身障害者との続柄	　	　	
障害者
心身	氏名	　	
	住所	　	
変更の理由	　	
変更年月日	年　　　月　　　日	
京都府心身障害者扶養共済条例第10条第1項に規定する給付金管理者となることに同意し、条例第10条第２項各号のいずれにも該当せず、上記の心身障害者の給付金を管理し、よき理解者として誠意をもつて保護、養育に当たることを誓約します。
年　　月　　日
(給付金管理者)
氏　名