第27号様式(第11条関係)
年　　月　　日
　　京都府知事　　　　様
(受給権者又は給付金管理者)　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

受給権者現況届書
　　京都府心身障害者扶養共済条例第19条第4項の規定により、次のとおり届け出ます。
　	給付金証書番号	第　　　号	
受給権者	氏名	　	男・女	生年月日	年　月　日	
	住所	　	
	給付金管理者の有無	1　有
　(1)　父
　(2)　母
　(3)　祖父母
　(4)　兄弟姉妹
　(5)　その他の親族
　(6)　その他(　　　　　　　　　　　　)
2　無	
注　1　「給付金管理者の有無」の欄は、受給権者又は給付金管理者が記入することが困難である場合は、市町村福祉事務所等で記入して差し支えありません。
　　2　この届書には、受給権者(心身障害者)の住民票記載事項証明書(受給権者の氏名が知事に届け出ている氏名と異なる場合は、戸籍の抄本)を添付してください。