第31号様式　小切手償還(支払金)請求書
小切手償還(支払金)請求書
額面	￥　　　　　　　　　　　　　　　　	
年度	年度	小切手番号
(支払番号)	　	
小切手振出日
(支払通知書発行日)	　	
　　　上記の小切手(支払通知書)は、	失念
亡失	のため提示期限を経過したものでありま	
　　すから償還(支払)を請求します。

　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　住所　氏名

　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　京都府知事　　様	
　　御希望の支払方法にレを付けてださい。
　　支払方法	□　口座振替	口座開設場所、預金種別及び口座番号	銀行
信用金庫	支店
出張所	
			普通・当座　　　第　　　　　　号	
		(フリガナ)
口座名義	　	
			　	
	□　隔地払
□　小切手払	
支出命令者等確認	債権発生の原因	　	
	府の債務承認の日付	　	
	上記未払債権について確認しました。

　　　　　年　　月　　日

職　　　氏名　　　　　　	
備考　1　本書提出の際は、支払期間を経過した小切手(支払通知書)を添付してください。
　　　2　府の債務承認の日付欄は、消滅時効の未完成を確認の上、府が書面(本書を含む。)の送付により債務を承認した日付を記入してください。
　　　3　支出命令者等確認欄は、支出命令者等又はその権限を専行する者(本庁にあっては所属長、公所にあっては公所長)の職氏名を記入し、公印を押印してください。
　　　4　用紙の大きさは、日本産業規格A列4(縦長)とする。