別記第1号様式(第3条関係)
同意書
医師氏名	　	
医療機関名及び
所在地名	　	
担当科目	　	
身体障害者福祉法第15条第1項に規定する医師として指定されることに同意します。

年　　月　　日

医療機関開設者　　氏　　　　　　　　　　名　　

医　師　　氏　　　　　　　　　　名