第5号様式(第10条関係)
年特別休暇簿
部課係	職名	氏名	
所属長	担当(庶務)
係長	所属係長	既に受けた特別休暇日数及び時間数	受けようとする期間	受けようとする理由	本人印	
				自	至	日(時間)数			
				月日	時分	月日	時分