第13号様式(第10条の2関係)
　	
　	指定	所属長	　	担当(庶務)
係長	所属係長	　	
		　		　	　		
時間外勤務代休時間指定書
(職名)　　　　　　(氏名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	当該時間外勤務代休時間を指定する日及び指定する時間(連続してとろうとする年次休暇の時間を含む)	年　　　月　　　日　	時　　　分から

時　　　分まで	　	
		D＋E　　　　　　　　　時間　　　　分　　		
	当該時間外勤務代休時間を指定する日の正規の勤務時間	時　　　分から

時　　　分まで		
	当該時間外勤務代休時間の指定に代えようとする時間外勤務の時間数	　職員の給与、勤務時間等に関する規則第67条の12　第2項		
		第1号・第4号
(　×25／100)	第2号
(　×15／100)	第3号
(　×50／100)		
		a	b	c		
	当該時間外勤務代休時間の指定に代えようとする時間外勤務の時間数を時間外勤務代休時間に換算した時間数	(a×25／100)	(b×15／100)	(c×50／100)		
		A	B	C		
		D　(A＋B＋C)　　　　　　　時間　　　　分　　		
	当該時間外勤務代休時間と連続して年次休暇をとろうとする場合の年次休暇の時間	時　　　分から

時　　　分まで		
		E　　　　　　　　　　　　　時間　　　		
　	
　	時間外勤務代休時間の指定を希望しない旨を申し出ないことの確認	本人印