第19号様式(第9条の2関係)
第　号	徴収の猶予(期間の延長)申請書	
年　　月　　日　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者氏名)　　　　　　　　　　　　　
　地方税法第15条の2第　　項の規定により、下記のとおり徴収の猶予(期間の延長)の申請をします。	
徴収の猶予(期間の延長)を受けようとする金額	円	徴収の猶予(期間の延長)を受けようとする期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	
納付し、又は納入すべき徴収金	年度	税目	期別	納期限	税額	加算金額	延滞金額	滞納処分費	督促手数料	計	
	　	　	　	　	円	円	円	円	円	円	円	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
分割納付又は分割納入をしようとする金額及び期限	
1	　　　円　　　年　　　月　　　日まで	7	　　　円　　　年　　　月　　　日まで	
2	　　　円　　　年　　　月　　　日まで	8	　　　円　　　年　　　月　　　日まで	
3	　　　円　　　年　　　月　　　日まで	9	　　　円　　　年　　　月　　　日まで	
4	　　　円　　　年　　　月　　　日まで	10	　　　円　　　年　　　月　　　日まで	
5	　　　円　　　年　　　月　　　日まで	11	　　　円　　　年　　　月　　　日まで	
6	　　　円　　　年　　　月　　　日まで	12	　　　円　　　年　　　月　　　日まで	
地方税法第15条第1項各号のいずれかに該当する事実があること及び一時に納付し、又は納入することができない事情の詳細	　	
担保の種類、数量、価額及び所在(その担保が保証人の保証であるときは、保証人の氏名及び住所又は居所)その他担保に関し参考となるべき事項(担保を提供することができない特別の事情があるときは、その事情)