第19号の2様式(第9条の3関係)
第　号	換価の猶予(期間の延長)申請書	
年　　月　　日　
住所　(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　(名称及び代表者氏名)　　　　　　　　　　　　　
　地方税法第15条の6の2第　　項の規定により、次のとおり換価の猶予(期間の延長)の申請をします。	
換価の猶予(期間の延長)を受けようとする金額	円	換価の猶予(期間の延長)を受けようとする期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	
納付又は納入すべき徴収金	年度	税目	期別	納期限	税額	加算金額	延滞金額	滞納処分費	督促手数料	計	
	　	　	　	　	円	円	円	円	円	円	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
分割納付又は分割納入をしようとする金額及び期限	
1	円　　　年　　　月　　　日まで	7	円　　　年　　　月　　　日まで	
2	円　　　年　　　月　　　日まで	8	円　　　年　　　月　　　日まで	
3	円　　　年　　　月　　　日まで	9	円　　　年　　　月　　　日まで	
4	円　　　年　　　月　　　日まで	10	円　　　年　　　月　　　日まで	
5	円　　　年　　　月　　　日まで	11	円　　　年　　　月　　　日まで	
6	円　　　年　　　月　　　日まで	12	円　　　年　　　月　　　日まで	
一時に納付し、又は納入することにより事業の継続又は生活の維持が困難となる事情の詳細	　	
担保の種類、数量、価額及び所在(その担保が保証人の保証であるときは、保証人の氏名及び住所又は居所)その他担保に関し参考となるべき事項(担保を提供することができない特別の事情があるときは、その事情)