第22号の3様式(第12条関係)

納税管理人申告書

年月日

様

納税者又は特別徴収義務者
住所又は居所

事務所、事業所又は寮等の所在地
	
氏名又は名称	　	
税に係る納税に関する一切の事項を処理させるため、下記の者を納税管理人に定めましたから申告します。	
納税管理人	住所又は所在地	　	電話番号	　	
	氏名又は名称及び代表者名	　	
上記納税管理人に就任することを承諾しました。

年月日	
氏名又は名称