第40号様式　支払拒絶報告書
支払拒絶報告書
年度	　支払番号	
金額	　　￥　　　　　　　　　　　　　　　	
支払通知年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　	
受取人氏名	　	
支払拒絶年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　	
支払拒絶の理由	　	
　　　上記のとおり支払を拒絶しましたので報告します。

　　　　年　　月　　日

支払店　　　　　

　　京都府会計管理者　様	
備考　1　本書は、指定金融機関本店を経由して会計管理者に送付してください。
　　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A列4(縦長)とする。