第33号の2様式(第20条の2の2関係)
　　　　年　　月　　日提出

　　　　　　　　　　様
	法人の所在地	　	
	法人名	　	
	法人番号	　	
		　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	代表者氏名	　　	
	代表者の住所又は居所	　	
法人の事業税及び特別法人事業税に係る仮装経理事業税額還付請求書	
還付を受けようとする金額(イ)－(ロ)	円	
還付を受けようとする金額の明細	仮装経理事業税額	既に法第72条の24の10第3項又は第7項の規定によつて還付すべきこととなつた金額及び法第72条の24の10第1項により控除された金額	
	法第72条の24の10第4項によるもの	円	法第72条の24の10第1項によるもの	円	
		　		　	
	　	　	法第72条の24の10第3項によるもの	　	
				　	
	　	　	法第72条の24の10第7項によるもの	　	
				　	
	計	(イ)	計	(ロ)	
法第72条の24の10第4項に規定する事実の生じた日	年　　　　月　　　　日　　　	
法第72条の24の10第4項に規定する事実の詳細	　	
還付を受けようとする金融機関の所在地及び名称(当座払込支払を受けようとする場合は、その口座開設場所及び口座名義)	　	
備考	　	
注　「還付を受けようとする金額の明細」欄のうち上段及び下段の区分のある欄については、上段には法人の事業税に係る金額を、下段には特別法人事業税に係る金額を記入してください。