第56号様式(第57条関係)
軽油引取税の特別徴収義務者に係る登録申請書
年　　月　　日
京都府知事　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者名　　　　　
京都府府税条例第61条の6第1項の規定により、特別徴収義務者としての登録を申請します。	
石油製品の供給を行う元売業者の氏名又は名称	　	取引している副特約業者及び小売業者の数	副特約業者	　	
			小売業者	　	
特約業者又は元売業者の指定	指定を受けた日
(指定番号)	年　月　日
(　　　　　)	指定者	　	
特別徴収義務者となつた日	年　　月　　日	
取扱い石油製品の種類	1　　　　　　　　　　　　4
2　　　　　　　　　　　　5
3　　　　　　　　　　　　6	
主たる事務所又は事業所の所在地	　	
府内の事務所又は事業所	事務所又は事業所の数	　　	
	事務所又は事業所の明細	別紙1のとおり	
府内における納入地	納入を受ける者の数		
	納入を受ける者の明細	別紙2のとおり	
備考	

別紙1
府内の事務所又は事業所の明細書
事務所又は事業所	名称	営業開始年月日	地下槽	移動槽	倉庫
最大貯蔵量	その他
最大貯蔵量	備考	
	所在地							
	代表者名							
　	年　月　日	軽油用
l入り　基
用
l入り　基
用
l入り　基	軽油用
l入り　基
用
l入り　基
用
l入り　基	軽油　l

l

l	軽油　l

l

l	　	
　							
　							
　	年　月　日	軽油用
l入り　基
用
l入り　基
用
l入り　基	軽油用
l入り　基
用
l入り　基
用
l入り　基	軽油　l

l

l	軽油　l

l

l	　	
　							
　							
　	年　月　日	軽油用
l入り　基
用
l入り　基
用
l入り　基	軽油用
l入り　基
用
l入り　基
用
l入り　基	軽油　l

l

l	軽油　l

l

l	　	
　							
　							
　	年　月　日	軽油用
l入り　基
用
l入り　基
用
l入り　基	軽油用
l入り　基
用
l入り　基
用
l入り　基	軽油　l

l

l	軽油　l

l

l	　	
　							
　							

別紙2
府内の納入地の明細書
府内の納入地	　	
納入を受ける者	住所	　	
	氏名又は名称	　	
府内の納入地	　	
納入を受ける者	住所	　	
	氏名又は名称	　	
府内の納入地	　	
納入を受ける者	住所	　	
	氏名又は名称	　	
府内の納入地	　	
納入を受ける者	住所	　	
	氏名又は名称	　	
府内の納入地	　	
納入を受ける者	住所	　	
	氏名又は名称	　	
府内の納入地	　	
納入を受ける者	住所	　	
	氏名又は名称	　	
府内の納入地	　	
納入を受ける者	住所	　	
	氏名又は名称	　	
府内の納入地	　	
納入を受ける者	住所	　	
	氏名又は名称