別記第1号様式(第6条関係)
年　　月　　日
　　京都府知事　様
申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

消費者訴訟費用貸付申請書

　消費者訴訟費用の貸付けを受けたいので、京都府消費生活安全条例施行規則第6条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

被害額	円	訴訟の目的の価額	円	
訴訟に要する費用の額	円	貸付申請額	円	
被害の概要	　	
相手方	住所
氏名(名称)
代表者氏名	　	
訴訟を提起しよとする裁判所	　	
備考