第59号様式(第57条の3関係)
免税軽油使用者証記載事項	処理事項	審査	証訂正者	
		　	　	
　		書換申請書				
　		　	免税軽油使用者	住所又は所在地	　	
　　　　年　　月　　日提出

様　　				
		氏名又は名称	　　	
　　　　　　　軽油引取税免税軽油使用者証の記載事項について下記のとおり異動があつたので書換えを申請します。	
免税軽油使用者証の番号	(　　　　　　　　)
第　　　　　　　　号	異動のあつた年月日	年　　月　　日　	
異動事項	免税軽油使用者証に記載された事項	書換えを必要とする事項	
	　	　	
備考	　	　	
注　この申請書には、免税軽油使用者証を添えてください。