第60号様式(第57条の5関係)
　	処理事項	審査	調定済印	台帳登載者	
		　	　	　	
　	受付印	　					
　		　	特別徴収義務者の登録番号並びに住所及び氏名又は名称	第　　号
　	
年　　月　　日提出

様　			
	営業所の所在地及び名称	　	
	この申請に応答する係及び氏名並びに電話番号	係
局　　　番	
軽油の返還に係る軽油引取税額の還付申請書	
販売契約による軽油の引取りが行われた年月日	年　　月　　日	
販売契約による軽油の引取数量	・　　　　　キロリツトル	
販売契約の解除があつた年月日	年　　月　　日	
販売契約解除の理由	　	
軽油の返還があつた年月日	年　　月　　日	
返還された数量	・　　　　　キロリツトル	
返還した者の住所及び氏名又は名称	　	
添付書類	1　戻入伝票、契約解除の一件書類その他契約解除のあつたことを証するに足りる証拠書類	
支払場所の指定	支払指定金融機関名又は支払場所	　	摘要	　	
	本書の金額は、下記口座に振替願います。			
	口座開設場所及び預金種別	　			
	口座名義