第62号様式(第57条の6関係)

年　　月　　日提出

様　	免税軽油使用者の住所及び氏名	　　	
	事務所又は事業所の所在地及び名称	　	
	この申請に応答する係及び氏名並びに電話番号	係　

局　　　　番　	
免税用途に供した免税軽油以外の軽油の免税申請書	
免税軽油使用者証番号	第　　　　　　　　号　　　　	
免税証を交付された軽油の数量	申請
リットル	交付
リットル	
免税軽油以外の軽油を免税用途に供した数量及び年月日	年　　月　　日　　　　　　　　　　リットル	
免税用途の内容	　	
免税用途に供する必要が生じた理由	　	
免税証の交付を申請することができなかつた理由	　	
免税軽油以外の軽油の引取りを行つた販売業者	事務所又は事業所所在地	　	
	氏名又は名称及び電話番号	局　　　　番	
	引取年月日	年　月　日	引取数量	リットル	
　	
　	ミ	　	シ	　	ン	　	　	　	
　		　		　		　	印	
　	
京都府(　　)第　　号			
免税用途に供した免税軽油以外の軽油の免税承認書
(免税軽油使用者の氏名)　　　　　　　　　　　　　　(引取年月日)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　が申請した　　　　　　　年　　月　　日
(免税用途)　　　　　　　　　　
引取りに係る軽油　　　　　　　　　　　リットルを　　　　　　　　　　　　　　　に使用したことについて承認します。
　　　　　　　　年　　月　　日
印