第63号様式(第57条の7関係)

　	処理事項	審査	調定済印	台帳登載者	
		　	　	　	
　		　					
　		　	特別徴収義務者の登録番号並びに住所及び氏名又は名称	第　　　　号
　　	
　　年　　月　　日提出

様　			
	営業所の所在地及び名称	　	
	この申請に応答する係及び氏名並びに電話番号	　　　　　係
局　　　番　	
軽油引取税額の	納入の免除
還付	申請書	
免税用途に供した免税軽油以外の軽油の引渡年月日　　　　　　　　　　　(イ)	年　　月　　日　　　　　　　	
(イ)の引渡数量	(ロ)	・　　　　　キロリットル　	
(ロ)の軽油引取税額	(ハ)	円　	
(イ)の引渡しに係る年月分の納入申告税額	
(ニ)	円　	
(ニ)の納入した金額	(ホ)	円　	
(ニ)の徴収猶予された金額又は未納入金額	
(ヘ)	円　	
軽油引取税額の納入の免除額(ヘ)の金額を超えない(ハ)の金額	
(ト)	円　	
軽油引取税額の還付金額(ヘ)の金額を超える(ハ)の金額(ハ)－(ヘ)	
(チ)	円　	
添付書類	　免税証の交付を受けた都道府県知事(府税事務所長・広域振興局長)の「免税用途に供した免税軽油以外の軽油の免税承認書」	
摘要