第6号様式(第12条関係)
年　　月　　日
　　京都府知事　様

申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

消費者訴訟費用貸付金返還免除申請書

　　　　年　月　日に貸付けを受けた消費者訴訟費用貸付金の返還の免除を受けたいので、京都府消費生活安全条例施行規則第12条第2項の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

貸付決定番号	第　　　　　　　　　　　　　　　　号	
貸付金の額	円	
訴訟終了年月日	年　　　　月　　　　日　　　	
返還期限	年　　　　月　　　　日まで	
免除申請額	円	
申請の理由