第73号様式(附則第9項関係)
第　号	徴収の猶予申請書	
年　　月　　日　

住所　(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　(名称及び代表者氏名)　　　　　　　　　　

　地方税法附則第59条第2項の規定により、下記のとおり徴収の猶予の申請をします。	
徴収の猶予を受けようとする金額	円	徴収の猶予を受けようとする期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
納付し、又は納入すべき徴収金	年度	税目	期別	納期限	税額	加算金額	延滞金額	滞納処分費	督促手数料	計	
	　	　	　	　	円	円	円	円	円	円	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
分割納付又は分割納入をしようとする金額及び期限	
1	円　　　年　　　月　　　日まで	7	円　　　年　　　月　　　日まで	
2	円　　　年　　　月　　　日まで	8	円　　　年　　　月　　　日まで	
3	円　　　年　　　月　　　日まで	9	円　　　年　　　月　　　日まで	
4	円　　　年　　　月　　　日まで	10	円　　　年　　　月　　　日まで	
5	円　　　年　　　月　　　日まで	11	円　　　年　　　月　　　日まで	
6	円　　　年　　　月　　　日まで	12	円　　　年　　　月　　　日まで	
新型コロナウイルス感染症等の影響による事業収入の減少等の事実があること及び一時に納付し、又は納入することが困難である事情の詳細