第4号様式(第6条関係)

年　　月　　日

京都府知事　　　　様

養成施設等の名称　　　　　　
(第　　学年)　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

介護福祉士等修学資金貸与辞退届

次のとおり修学資金の貸与を受けることを辞退します。

1　辞退期日
2　理由

備考　本人が未成年者であるときは、その法定代理人の連記を必要とします。