第16号様式(第8条関係)
年　　月　　日
京都府知事　　　　様
(〒　　)　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(電話番号)　　　　　　
介護福祉士等修学資金返還猶予申請書
次のとおり修学資金の返還の猶予を願います。
借受時の養成施設等の名称	(　　年卒業)	
貸与を受けた金額	(A)	円	
貸与を受けた期間	年　　月から　　　　年　　月まで	
停学又は休学により貸与されなかった期間	年　　月から　　　　年　　月まで	
返還免除額	(B)	円	
返還額	(A)―(B)	円	
返還済額	(C)	円	
返還猶予申請額
(A)―(B)―(C)	円	
猶予を受けようとする期間	　	
事由	　	
備考　2会計年度以上にわたり引き続いて貸与を受けたときは、各年度分を合わせて記入してください。