第19号様式(第9条関係)

年　　月　　日

京都府知事　　　　様

(〒　)　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(電話番号)　　　　　　　　

介護福祉士等修学資金返還免除申請書

次のとおり修学資金の返還の免除を願います。
借受時の養成施設等の名称	(　　年卒業)	
貸与を受けた金額	円	
貸与を受けた期間	年　　月から　　　　年　　月まで	
返還済額	円	
返済未済額	円	
免除を受けようとする額	円	
事由	　　　　　　　	
免除条件施設等における介護等業務従事期間・従事先・職種名	年　　月から　　　　年　　月まで	
備考　2会計年度以上にわたり引き続いて貸与を受けたときは、各年度分を合わせて記入してください。