第3号様式(第10関係)
交通遺児奨学金等受給変更届
年　　月　　日　
　京都府知事　　　　　様	
届出者(交通遺児)	住所
氏名　　　　　　　　　　　	
親権者等　氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで支給決定がされた交通遺児奨学金等の受給について、下記のとおり変更がありましたので、交通遺児奨学金等支給要綱第10の規定により届けます。

記
	
決定番号	　	
受給者が支給対象者でなくなつた日又は受給者が死亡した日	
年　　月　　日　	支給対象者でなくなつた理由(死亡の場合は、その旨を記入)	　	
申請書の記載事項の変更	変更の生じた日	年　　　月　　　日	
	変更のあつた事項	　	
	変更の内容	口座番号等以外の変更	　	
		口座番号等の変更	　口座振替先	　銀行
(金庫)	本
支	店
	
			普通・当座	口座番号	ふりがな
口座名義	　	
備考