第3号様式(第1条関係)
施術所休止(廃止・再開)届
年　　月　　日
　　京都府知事　　　　様
　　(京都府　　保健所長　様)
　　　　　　開設者　住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)
　　　　　　　　　　氏名(法人にあつては、名称及び代表者の職・氏名)
　
　　下記のとおり施術所を休止(廃止・再開)したので、届け出ます。
記
1　名称	　	
2　開設場所	　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
3　休止(廃止・再開)年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
 4　休止(廃止・再開)の理由

 5　休止(再開)の場合、再開予定(休止)年月日
　　　　　年　　　月　　　日
　注　京都市外の施術所は、届出のあて名を施術所の所在地を所管する保健所の長としてください。