第2号様式(第4条関係)

事故届書

年　　月　　日　　

　　京都府知事　様

住所	法人にあつては、その主たる事業所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、その名称及び代表者の氏名	　　　	
(電話(　　)　　―　　　　)　　　　

　動物の飼養管理と愛護に関する条例第8条の規定により次のとおり届け出ます。	
危害を加えた犬	飼養管理の場所	　	
	種類	　	生年月又は年齢	　	
	毛色	　	性別	おす　　めす	
	名	　	体格	大　中　小	
	狂犬病予防法に基づく登録の有無	有　　　無	狂犬病予防法に基づく予防注射の有無	有　　　無	
事故の状況	事故発生月日時	月　　　　日　　　　時　　　　分	
	事故発生の場所	　	
	加害の原因	　	過去における加害の有無	有　　無	
	危害の内容	部位	　	程度	　	
被害者	住所	　	保護者等	氏名
(電話(　)　　-　　　)	
	氏名	　			
	生年月日又は年齢	　			
	治療の有無	有(医師の住所氏名　　　　　　　　　　)　無	
その他