別記第1号様式(第4条関係)
年　　月　　日　　

　京都府知事　　　　　　様

補助申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名	

　　年度京都府微量PCB汚染機器等把握支援事業補助金交付申請書

　京都府微量PCB汚染機器等把握支援事業補助金交付要綱に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

1　補助金交付申請額
　金　　　　　　　円

2　事業計画書
　別添のとおり

3　事業実施予定期間
　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

4　口座振替依頼書
　別添のとおり