第3号様式(第4条関係)
口座振替依頼書

　京都府微量PCB汚染機器等把握支援事業補助金については、下記口座に振り込んでください。

(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　

(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

口座開設者住所　　　　　　　　　　　　　　

連絡先　　　　(電話)　　　　　　　　　　　

金融機関名(※郵便局は、不可)	　　　　　　銀行(信金等)　　　　　支店(出張所)	
口座番号(店番は、不要)	　	　	　	　	　	　	　	　	
ふりがな

口座名	

(　普通　・　当座　)