第4号様式(第5条関係)
年　　月　　日　　

　京都府知事　　　　様

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名	

　　年度京都府微量PCB汚染機器等把握支援事業変更承認申請書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号により交付決定のあった上記補助事業を下記のとおり変更したいので、京都府微量PCB汚染機器等把握支援事業補助金交付要綱に基づき承認を申請します。

記

1　変更の内容

　(1)　事業の内容

　(2)　変更申請額

2　変更の理由

3　変更の時期