第28号様式収納取消通知書
収納取消通知書
(住所氏名)	年月日	
様
(企業出納員)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(出納取扱金融機関)　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
納入年月日	券面金額	証券の種別	記号及び番号	
　　	　　	千	百	十	万	千	百	十	円	　　	　　	
	　　	　　	　　	　　	　　	　　	　　	　　	　　			
振出年月日	振出人	支払人	納入の目的	
　　	　　	　　	　　	
支払拒絶の理由	　　	
先に納付されました上記証券は、支払拒絶となりましたので、収納を取り消しましたから別添支払拒絶証券還付請求書により、還付の請求をしてください。
なお、別紙納付書により、改めて納付してください。	
備考1本書には、納付書を添付すること。
2用紙の大きさは、日本産業規格A列4(横長)とする。